Vous sentez-vous en forme pour donner votre sang ?
Oui Non
Etes-vous en arrêt de travail ?
Oui Non
Pensez-vous avoir besoin vous-même d’un test de dépistage viral ?
Oui Non
Vous ou votre partenaire, êtes-vous porteur du VIH, de l’hépatite B, de l’hépatite C, ou du HTLV ?
Oui Non
Y a-t-il une personne souffrant d’hépatite B dans votre entourage ?
Oui Non
Vous ou un membre de votre famille, êtes-vous porteur ou atteint d’une anomalie
du globule rouge (drépanocytose…) ?
Oui Non
Avez-vous dans votre vie :
Eu une maladie nécessitant un suivi médical régulier ?
Oui Non
Eté hospitalisé(e) ?
Oui Non
Eté opéré(e) ?
Oui Non
Eu un diagnostic de cancer ou de maladie maligne ?
Oui Non
Reçu une transfusion sanguine ?
Oui Non
Eu une greffe de tissus d’un autre donneur (cornée, tympan, dure mère, os…) ?
Oui Non
Reçu un traitement par hormone de croissance (extraits hypophysaires) avant 1989
ou par glucocérébrosidase ?
Oui Non
Eté traité(e) il y a moins de 2 ans, pour un psoriasis, par du Soriatane®?
Oui Non
Eu une maladie cardio-vasculaire (maladie valvulaire, trouble du rythme, angine de poitrine, artérite,
infarctus du myocarde…) ou êtes-vous porteur d’une anomalie cardio-vasculaire congénitale ?
Oui Non
Eu un accident vasculaire cérébral, des crises d’épilepsie, des convulsions,
des épisodes répétés de syncope ?
Oui Non
Eu des crises de tétanie ou de spasmophilie ?
Oui Non
Eu une maladie du sang, une tendance anormale aux saignements ?
Oui Non
Eu une anémie, un manque de globule rouge ou de fer ?
Oui Non
Eu une allergie grave, de l’asthme ?
Oui Non
Eu une ou des crises de paludisme (malaria), une maladie de Chagas ?
Oui Non
Eu un membre de votre famille atteint de la maladie de Creutzfeldt-Jakob ?
Oui Non
Risques liés aux voyages :
Avez-vous voyagé depuis moins de 3 ans hors du continent européen ?
Oui Non
Avez-vous séjourné au moins une fois dans votre vie hors du continent européen ?
Oui Non
Avez-vous séjourné (plus d’un an cumulé) au Royaume-Uni entre 1980 et 1996 ?
Oui Non
Si vous ou votre mère êtes né(e) hors du continent européen, signalez-le au médecin.
Oui Non
Dans les 4 derniers mois, avez-vous :
Consulté un médecin ?
Oui Non
Pris des médicaments ? Si oui, indiquez-les au médecin
Oui Non
Eté opéré(e) au cours d’une hospitalisation et/ou subi une anesthésie générale ?
Oui Non
Eté en contact avec une personne ayant une maladie infectieuse ou contagieuse ?
Oui Non
Eté vacciné(e) ?
Oui Non
Eu une gastro-entérite fébrile (diarrhée avec fièvre) ?
Oui Non
Eu une infection urinaire ?
Oui Non
Eu une ou des hémorragies mêmes minimes ?
Oui Non
Eu une plaie cutanée importante (ulcère variqueux, plaie infectée…) ?
Oui Non
Eu une endoscopie (fibroscopie, gastroscopie, coloscopie…) ?
Oui Non
Eté traité(e) par infiltrations, sclérose des varices, auriculothérapie, acupuncture, mésothérapie ?
Oui Non
Eté en contact avec du sang humain par piqûre, plaie, projection ?
Oui Non
Eu un tatouage ou un piercing (y compris boucles d’oreilles) ?
Oui Non
Pour les femmes :
Etes-vous enceinte ?
Oui Non
Avez-vous accouché ou eu une interruption de grossesse depuis moins de 6 mois ?
Oui Non
Depuis deux semaines, avez-vous :
Fait une allergie, eu une injection de désensibilisation ?
Oui Non
Eu de la fièvre (> 38°C), un problème infectieux, pris des antibiotiques ?
Oui Non
Eu des troubles digestifs ?
Oui Non
Pris des médicaments ? Si oui, lesquels ?
Oui Non
Etes-vous allé(e) chez le dentiste ?
Oui Non
Faites-vous l’objet d’une mesure de protection légale (tutelle, curatelle, sauvegarde de justice) ?
Oui Non
Avez-vous lu les informations et questions précédentes ?
Oui Non
Avez-vous des points à éclaircir ?
Oui Non
Avez-vous des questions à poser ?
Oui Non
Vous avez la possibilité de renoncer au don avant le début de celui-ci et la possibilité d’interrompre votre don à tout moment sans gêne ni embarras.
Risques liés aux maladies transmissibles :
Avez-vous été dans l’une des situations décrites ci-dessus ?
Oui Non
Votre partenaire est-il ou a-t-il été dans l’une de ces situations ?
Oui Non